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2015年4月24日 星期五

麻機卡到陰事件簿



作者:王姿文


今天要分享的是在臨床上遇到,關於和麻醉科一起並肩作戰的麻機罷工故事。(圖片取自麻醉風暴劇照,麻醉科醫師後方的機器即為俗稱的麻機)





風險管理科


身處風險管理科別,訓練過程中,核心價值在於如何評估手術風險、如何預防與處理各式風險。之前總認為只要做好完善的術前評估、術中清楚外科手術狀況、術後監控生命徵象,多讀書增廣見聞、多實作增進技能、知道自己的極限在哪,就可以把風險降到最低。


直到最近發生的一件事,讓我發現也許還少了些什麼。



防患於未然


麻油雞麻機一直是麻醉科的好夥伴,它可以協助病人呼吸,並監測病人在術中的各項生理參數。因為麻機實在是太重要了,所以要說三次所以每天大夜的值班人員都會將每台麻機矯正過,並在每天一大早在開工前,讓麻機先暖暖身打打氣,如有漏氣或任何問題,都可在第一時間解決。



偏偏卡到陰


事情就發生在幾天前,如往常一樣讓病人睡著,插管後接上呼吸器,打開吸入性麻醉藥,並開始追蹤後續生理變化時,發現監測氣態麻藥濃度的儀表當掉 (可顯示 FiO2 卻無法偵測 MAC 值),且呼吸器因為漏氣而無法順利打氣。當下切換為手壓通氣,把所有管路可能漏氣處都檢查過卻無功,更將所有管路換上新的一套,偏偏漏氣狀況依舊。


立刻聯絡 Leader 與醫工來檢查機器,集眾人之力再三檢查卻沒有發現異常,只好開大絕,將備用麻機推來更換。無論是呼吸器或是監視器,都在最短時間內切換至另一台。此後呼吸器不再漏氣(推測問題不在病人端),但氣態麻藥濃度的儀表 MAC 值依舊無法顯示(無法解釋)。



屋漏偏逢連夜雨


正當麻機上演不合作運動之際,因為顯示器無法顯示,無法知道氣體麻醉深度深淺,連忙架起輸液幫浦,改用全靜脈麻醉。一切設定就緒,按下開始按鈕後,發現原來輸液幫浦也加入了罷工的行列......。也是重換了一台新幫浦才安然度過危機。



後記


如此這番,在眾人合作下,有驚無險度過了阿萬的第一次危機總動員。一切回復平靜後,顯示器神奇而莫名的自動恢復正常功能,此後病人術中術後一切正常,阿彌陀佛可喜可賀。


此後交給醫工專家,作進一步的麻機檢測。結果一切正常,而隔天麻機如同過去一般順利運作,不見半分異樣。所有怪事都在只發生在同一病患身上,沒人知道為什麼。



感想


雖說子不語怪力亂神,但我第一次體認到,原來有種風險叫做卡到陰,意思是即使作再多預防也有可能會發生的意外。


面對如此黑天鵝事件(廣義來說應可算是),能做的都做了卻還是發生時,當下應專注在定義並解決問題,檢討問題則是事後的事。


永遠都要有備案,給自己也給別人留條安全的後路,我想這是我給這事件的註解。


又或許該把大學時學的紫微斗數與塔羅牌拿出來複習複習,又或許該在麻前評估欄位上,加上一格當日運勢分析 (大誤)XDXDDD。