作者：王姿文
今天要分享的是在臨床上遇到，關於和麻醉科一起並肩作戰的麻機罷工故事。(圖片取自麻醉風暴劇照，麻醉科醫師後方的機器即為俗稱的麻機)
風險管理科
身處風險管理科別，訓練過程中，核心價值在於如何評估手術風險、如何預防與處理各式風險。之前總認為只要做好完善的術前評估、術中清楚外科手術狀況、術後監控生命徵象，多讀書增廣見聞、多實作增進技能、知道自己的極限在哪，就可以把風險降到最低。
直到最近發生的一件事，讓我發現也許還少了些什麼。
防患於未然
偏偏卡到陰
事情就發生在幾天前，如往常一樣讓病人睡著，插管後接上呼吸器，打開吸入性麻醉藥，並開始追蹤後續生理變化時，發現監測氣態麻藥濃度的儀表當掉 (可顯示 FiO2 卻無法偵測 MAC 值)，且呼吸器因為漏氣而無法順利打氣。當下切換為手壓通氣，把所有管路可能漏氣處都檢查過卻無功，更將所有管路換上新的一套，偏偏漏氣狀況依舊。
立刻聯絡 Leader 與醫工來檢查機器，集眾人之力再三檢查卻沒有發現異常，只好開大絕，將備用麻機推來更換。無論是呼吸器或是監視器，都在最短時間內切換至另一台。此後呼吸器不再漏氣(推測問題不在病人端)，但氣態麻藥濃度的儀表 MAC 值依舊無法顯示(無法解釋)。
屋漏偏逢連夜雨
正當麻機上演不合作運動之際，因為顯示器無法顯示，無法知道氣體麻醉深度深淺，連忙架起輸液幫浦，改用全靜脈麻醉。一切設定就緒，按下開始按鈕後，發現原來輸液幫浦也加入了罷工的行列......。也是重換了一台新幫浦才安然度過危機。
後記
如此這番，在眾人合作下，有驚無險度過了阿萬的第一次危機總動員。一切回復平靜後，顯示器神奇而莫名的自動恢復正常功能，此後病人術中術後一切正常，阿彌陀佛可喜可賀。
此後交給醫工專家，作進一步的麻機檢測。結果一切正常，而隔天麻機如同過去一般順利運作，不見半分異樣。所有怪事都在只發生在同一病患身上，沒人知道為什麼。
感想
雖說子不語怪力亂神，但我第一次體認到，原來有種風險叫做卡到陰，意思是即使作再多預防也有可能會發生的意外。
面對如此黑天鵝事件(廣義來說應可算是)，能做的都做了卻還是發生時，當下應專注在定義並解決問題，檢討問題則是事後的事。
永遠都要有備案，給自己也給別人留條安全的後路，我想這是我給這事件的註解。
