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2015年4月2日 星期四

懷孕生理與麻醉 -- 子宮灌流篇



整理:C.W. Wang


Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology 讀書報告與延伸閱讀。



子宮灌流







懷孕期間,為了能將養分帶至胎兒,並將廢物排出體外,來到子宮的血量大幅增加 (由原來的50 ml/min 至 600~700 ml/min),占總心輸出量的一成,其中又有 80% 的血液來到胎盤做交換。為了增進交換的效率,胎盤內的血管會擴張到最大,幾乎喪失自我調控的能力,除非使用針對 α-receptors 的藥物(造成血管收縮)或是 PaCO2 下降低於 20 mmHg 時,才會有明顯灌流下降,進而造成胎兒缺氧或酸血症。


影響胎盤血流量的因素主要有三:


低血壓


血壓低,組織灌流自然變差,此時建議使用作用於 β-receptors 的 ephedrine 升壓,取其較不會造成胎盤內血管收縮,而影響子宮的灌流。不過有趣的是,當有高血壓問題時,反而會因為全身性的血管收縮,子宮灌流不增反減。


子宮動脈收縮


分娩時的 stress 會導致交感神經系統興奮,進而導致子宮動脈收縮 (另一方面子宮收縮的力道也會壓迫血管)。此外,如果使用有 α-adrenergic activity 的藥物如 phenylephrine ,也會造成血管收縮,減少胎盤灌流。


子宮收縮


子宮收縮會造成子宮內靜脈壓上升,及動脈的壓迫,造成子宮灌流減少。常發生於分娩時或促進子宮收縮藥物 (如 oxytocin) 的使用。



延伸閱讀


以上的論點是以子宮灌流的角度出發,但關於 Ephedrine 與 phenylephrine 在於產科麻醉的爭論依然存在。


Ephedrine 好棒棒??


雖說 Ephedrine 不會影響子宮灌流,但會影響胎兒心律 (dose-related, tachycardia, increased variability),並增加胎兒代謝率。如欲在半身麻醉前,預防性給予 ephedrine 減少低血壓,將可能造成臍帶血液酸化。


只是 ephedrine 造成臍帶血酸化與BE下降,是否有臨床上的意義?? 目前並無針對此部分的長期追蹤研究。雖說目前無證據指出 ephedrine 造成的臍帶血酸化,對胎兒有顯著影響,但有派說法認為:研究指出,因血壓下降造成臍帶血酸化,在正常孕婦影響極微,但對於有姙娠糖尿的病患,酸化的程度甚明顯,有鑑於此,應避免任何可能造成臍帶血酸化的加劇因素。


CSA CME 2007 延伸閱讀


Phenylephrine 也不賴??


一篇 BJA 針對孕婦半身麻醉後,血壓控制程度與預後相關的研究發現,血壓控制越好,預後越佳 (臍帶血酸化程度越低)。此研究正是使用大量的 Phenylephrine 來做血壓控制。此外,相較於 Ephedrine, Phenylephrine 較不會造成嘔吐等副作用,且 reflex bradycardia 的副作用並不多見。


BJA 延伸閱讀


兩個藥物一樣好 ??


即使有眾多爭議,也有研究指出,除了 Phenylephrine 較容易造成心跳慢外,其實兩者在臍帶血酸鹼值、嬰兒 Apgar score、及出生體重上,各方面皆無顯著差異。


延伸閱讀




雜想


如果單就看完課本,斷然會覺得以子宮灌流的角度出發, ephedrine 是孕婦最好的選擇。但在延伸閱讀搜尋卻發現,要考慮的面向很多,似乎不是如此直觀。未來在知識吸收上,應更加懷疑與小心。