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2015年4月3日 星期五

懷孕生理與麻醉 -- 胎盤交換篇



整理:C.W.Wang


先簡單複習胎盤的基本結構:來自母親的含氧/養血,來到胎盤形成血池,而來自胎兒臍帶的動靜脈在這血池中形成絨毛狀物,交換養分與代謝廢物。而本篇就著重在發生在這裡的故事。





氣體交換




氧氣


憋氣達人


足月胎兒氧氣需求約為每公斤每分鐘 7 毫升。但如有臍帶壓迫、胎盤剝離、母親缺氧或低血壓等狀況,造成胎兒缺氧時,為何可以忍受超過 10 分鐘的缺氧時間呢?? 原因在於胎兒的代償機轉,諸如能將血流重新分布到重要器官(腦、心、腎上腺)、暫時減少氧氣需求、並使用無氧呼吸等機制,來共體時艱。



菁英部隊 + 人海戰術


在胎盤中血液的氧氣分壓約為 30~35 mmHg,為了能有效從胎盤中獲取需要的氧氣,胎兒的血紅素對氧氣的親和度較一般血紅素高,再者,相較於母親因為血量增加造成 dilutional anemia,胎兒的血紅素濃度相對高 (15 g/dL v.s 12 g/dL),如此精英部隊外加人海戰術,讓胎兒能夠順利從胎盤取得氧氣~。



二氧化碳


孕婦過度換氣的生理變化,有助於讓母親與胎兒的二氧化碳梯度增加,促進胎兒代謝出的二氧化碳排出。此外,胎兒的血紅素對二氧化碳的親和度較一般血紅素差,也有助於二氧化碳的排除。



麻醉藥物




麻醉藥物的由母親到胎兒傳遞率,主要在於母親與胎兒臍帶靜脈藥物濃度差。而胎兒對於麻醉藥物的吸收率,在於臍帶動靜脈的濃度差。


在分娩前幾個小時內,單次靜脈注射藥物對胎兒的影響極微,主要是因為子宮收縮造成血流量下降,來到胎兒的藥物自然少。雖說大多數的靜脈與氣體麻醉藥都可自由通過胎盤,但只要麻藥濃度不要開太高太久 (<1 MAC, < 10 mins),對胎兒的影響可以忽略。在嗎啡類藥物抑制胎兒呼吸方面,以嗎啡作用效果較為明顯。其他麻醉輔助藥物依照其結構式與帶電狀況,也會影響其是否可以通過胎盤,對胎兒造成影響。



麻醉藥物對胎盤血流的影響




靜脈麻醉藥物對於胎盤血流的影響變異性極大,像是常用的 propofol 與巴比妥類藥物,會因讓母親血壓降低,間接導致輕度灌流量減少。特別是在淺度麻醉時,因交感神經活性上升造成血管收縮,讓灌流量降低更為明顯。K 他命在低劑量時,對灌流沒有影響,但在高劑量時,會因為子宮張力上升而減少灌流。只有 Etomidate 算是靜脈注射藥物中影響灌流量最少者 (因其對於孕婦血流動力學的影響最輕)。


氣體麻藥部分,皆會降低母親的血壓與子宮灌流,但在低濃度下的影響較不明顯。笑氣算是氣態麻藥中影響灌流最小者。


半身麻醉除非有低血壓的狀況,否則基本上對於灌流沒有影響,更甚者,在子癲前症的病患中,半身麻醉反倒有助於增進子宮灌流量 (因其可降低內生性的 catecholamines ,進而減少子宮血管收縮的情況)。而在半身麻醉中常使用的稀釋 epinephrine,並無證據顯示會影響胎盤灌流量。