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2019年5月13日 星期一

LAST 局部麻醉藥系統性毒性


自從 cocaine 被發明做局部麻醉用藥後,局部麻醉藥在臨床上便被廣泛使用,隨之而來,相關的藥物不良反應則漸漸浮上檯面。



要小心警覺神經毒性


常見先有興奮性的症狀(聽覺改變 、味覺改變、嘴唇或手麻、譫妄)、再是抑制性的症狀(痙攣、呼吸抑制、甚至意識改變)。

這部分是出現 LAST 的警訊,因為臨床上較為明顯,容易在第一時間察覺。隨著神經學毒性的發生,接下來的是驚心動魄的心毒性。


大魔王是心毒性


可能會出現的臨床表徵有:傳導改變(心跳變快/慢、心律不整)、收縮力變差、甚至心臟停止,需要立即急救,又因為較難救回,甚至需要考慮用葉克膜來維持生命。

雖說大家常會記得 Marcaine 有心毒性,但其實所有的局部麻醉藥物,只要劑量夠高,都會造成心毒性。只是 Marcaine 神經毒性與心毒性的緩衝空間較小,常在出現神經學症狀後,心毒性便緊接而來,殺個措手不及。甚至有些不典型的案例,直接跳過神經學症狀,直接以心跳停止的方式來呈現。


還是遇到了,要怎麼辦?


雖說小心使得萬年船,但畢竟醫療沒有百分百,加上每人體質不同,還是有可能會遇到狀況。

一旦發現相關症狀,首先要維持呼吸道,確保呼吸道通暢,如果有痙攣症狀,應立刻以 BZD 等鎮靜藥物,甚至少量的肌肉鬆弛劑來停止抽筋,畢竟呼吸抑制造成的缺氧或是血液酸化,都會讓 LAST 更加嚴重。

積極預防、早期發現、早期治療,才是王道。

Lipid emulsion 是治療首選,但也不是只要有 lipid 就好,像是 propofol 就不能當作替代藥品,甚至可能會抑制心肺功能,而更加壞事。

要是心跳停止就按照 ACLS 處理,不建議使用 vesopressin, CCB, 或 beta blocker。

如果對藥物與急救都沒有反應,應立即送至可以提供體外循環的醫療中心,做進一步救治。


治療主角: 20% Lipid emulsion 


bolus 1.5ml/kg, infusion 0.25ml/kg/min til 10 min CV stability.
rebolus, infusion ~ 0.5ml/kg/min
Max 10ml/kg for first 30 min


最後小提醒


各種麻醉都有其好處與風險,麻醉還是要有合格的醫師來做處置,以確保麻醉安全。